Klachtenformulier

    Gegevens van de patiënt

    Achternaam:
    Geboortedatum:

    Straat:
    Huisnummer:
    Postcode:
    Woonplaats:
    BSN Nummer:
    Telefoonnummer:

    Indien u de klacht indient namens iemand anders:

    Uw achternaam:
    Straat:
    Huisnummer:
    Telefoonnummer:
    Uw relatie tot de patiënt:

    Aard van de klacht:

    Datum gebeurtenis:

    Tijdstip gebeurtenis:

    De klacht gaat over:

    Medisch handelen van de medewerkerBejegening door de medewerkerOrganisatie van de huisartspraktijkAdministratie of financiële afhandelingOverig

    Omschrijving van de klacht:

    Ik heb bovenstaande informatie volledig en naar waarheid ingevuld

    Nadat u uw klacht digitaal hebt verzonden, nemen wij binnen een maand telefonisch of schriftelijk contact met u op.

    Wilt u hulp bij het indienen van uw klacht? Bel dan met het Informatie en Klachtenbureau Gezondheidszorg (IKG): 0900 - 2437070