Gegevens van de patiënt

Achternaam:
Geboortedatum:

Straat:
Huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
BSN Nummer:
Telefoonnummer:

Indien u de klacht indient namens iemand anders:

Uw achternaam:
Straat:
Huisnummer:
Telefoonnummer:
Uw relatie tot de patiënt:

Aard van de klacht:

Datum gebeurtenis:

Tijdstip gebeurtenis:

De klacht gaat over:

Medisch handelen van de medewerkerBejegening door de medewerkerOrganisatie van de huisartspraktijkAdministratie of financiële afhandelingOverig

Omschrijving van de klacht:

Ik heb bovenstaande informatie volledig en naar waarheid ingevuld

Nadat u uw klacht digitaal hebt verzonden, nemen wij binnen een maand telefonisch of schriftelijk contact met u op.

Wilt u hulp bij het indienen van uw klacht? Bel dan met het Informatie en Klachtenbureau Gezondheidszorg (IKG): 0900 - 2437070